segunda-feira, 30 de maio de 2011

NECESSÁRIA X SUFICIENTE

Disfagia não é condição necessária e suficiente para causar

pneumonia, porém...

disfagia e aspiração são condições necessárias, mas não

suficientes para que ocorra pneumonia aspirativa.

FATORES DE RISCO PARA PNEUMONIA ASPIRATIVA

, O termo pneumonia aspirativa é usado para se referir aqueles pacientes com

fatores de risco aumentados para aspiração laringotraqueal , incluindo-se entre estes,

pacientes com idade avançada, diminuição da sensibilidade faringolaríngea, posição supina,

imobilidade, rebaixamento do nível de consciência, delirium, patologias neurológicas,

desordens estruturais do trato aero-digestório, doença de refluxo gastro-esofágico,
gastroparesia, íleo paralítico, quadros eméticos, intubação orotraqueal, traqueostomia,

ventilação mecânica, manipulação de via aérea, sonda nasoenteral, dependência para

alimentação oral, com quantidade, ritmo e momento de oferta inadequados, efeito de

medicamentos, pacientes fragilizados com múltiplos diagnósticos e polimedicados,

pacientes debilitados que sofreram evento agudo, descompensação de doença de base, entre

outros.

segunda-feira, 2 de maio de 2011

DISFAGIA PÓS-EXTUBAÇÃO

Ø  Documentação por Avaliação Endoscópica com Fibra Ótica da Alta Incidência de Aspiração Pós-extubação em Pacientes em Estado Crítico Pós-trauma

Fiberoptic Endoscopic Documentation of the High Incidence of Aspiration Following Extubation in Critically Ill Trauma Patients
Steven B. Leder, Stephen M. Cohn, Beth A. Moller – Dysphagia – 1998 . vol. 13

O propósito deste estudo foi investigar a incidência de aspiração pós-extubação em pacientes em estado crítico pós-trauma. Este estudo piloto prospectivo incluiu 20 pacientes pós-trauma que necessitaram de extubação orotraqueal de pelo menos 48 horas. Todos eles se submeteram a uma avaliação à beira do leito de Endoscopia por Fibra Ótico Transnasal da deglutição de 2 a 24 h pós- extubação para determinar objetivamente aspiração. Aspiração foi definida como a entrada de material corado de azul dentro da via aérea abaixo do nível das pregas vocais verdadeiras, com aspiração silente ocorrendo na ausência de alguns sinais comportamentais externos tais como: tosse ou engasgo. Aspiração foi identificada em 9 de 20 (45%) pacientes e 4 destes 9 (44%) foram aspiradores silentes. Portanto, aspiração silente ocorreu em 20% da população em estudo. 8 destes 9 (89%) pacientes recomeçaram uma dieta oral de 2 a 10 dias (média de 5 dias) pós-extubação. Todos os sujeitos não tinham evidência de complicações pulmonares. Foi concluído que pacientes traumatizados pós-entubação oro-traqueal e ventilação mecânica prolongada têm o risco aumentado de aspiração. Uma avaliação objetiva de disfagia para identificar aspiração pode reduzir a probalidade de complicações pulmonares pós-extubação.



Ø  Avaliação Endoscópica da Deglutição por Fibra Ótica Pós-extubação após Entubação Endotraqueal Prolongada: Um Trabalho Prospectivo Randomizado

Postextubation Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing after Prolonged Endotracheal Intubation: A Randomized, Propective Trial
Erik Barquist, Margaret Brown, Stephen Cohn, Donna Lundy, Julie Jackowski
Critical Care Medicine – 2001 – vol. 29

Nós previamente descrevemos que 45% de todos os pacientes aspiram após aproximadamente 48 horas de entubação orotraqueal. Em nosso estudo piloto 20% dos pacientes com mais de 48 horas de entubação (média de 13 + ou – 10 dias) tinham aspiração silente. Entretanto é reconhecido que há uma relativa alta incidência de complicações pulmonares após entubação, e é desconhecido se a avaliação da deglutição após ventilação mecânica poderia reduzir a incidência de aspiração via restrição alimentar. Nós hipotetizamos que disfagia e aspiração ocorreriam após 48 horas de entubação endotraqueal e que aspiração silente poderia ser uma causa oculta de pneumonia pós-extubação. É bem conhecido que os receptores associados com a deglutição estão alterados pela presença de um tubo endotraqueal e que a maioria das lesões mucosas causadas pelos tubos endotraqueais são sanadas 3 dias após extubação, entretanto disfagia pode se resolver até mesmo mais rapidamente. Um importante achado foi que todos os pacientes com pneumonia pós-extubação tiveram aspiração prévia. Por outro lado pacientes que não tiveram uma aspiração clínica ou silente não desenvolveram pneumonia. Dado o custo e morbidade da pneumonia pós-extubação, este achado tem significância clínica. Nós concordamos, baseados em publicações prévias, que pacientes de alto risco, tais como, pacientes com idade superior a 55 anos podem se beneficiar com a FEES. Adicionalmente, nossos dados demonstram que o achado de moderada ou severa estase valecular foi correlacionada com aspiração subseqüente. Os achados do exame endoscópio levariam a uma cautela na retomada precoce de ingesta oral.



Ø  Alteração no Reflexo da Deglutição após Extubação em Pacientes de Unidade de Cuidados Intensivos

Alteration in Swallowing Reflex after Extubation in Intensive Care Unit Patients
Valentine de Larmiinat, Philippe Montravers, Bestrand Dureuil, Jean-Marie Desmonts – Critical Care Medicine – 1995 – vol. 23

O aumento da latência de resposta do reflexo da deglutição, sugere que clinicamente inaparentes e repetidas aspirações de conteúdo orofaríngeo, podem estar aumentadas após extubação, como causa que tem sido demonstrada ser responsável pela maioria das pneumonias bacterianas.
Em conclusão, pacientes em CTI que têm sido entubados por mais que 24 horas demonstra-se severa mas transitória disfunção do reflexo da deglutição após extubação. Estes dados indicam que entubação endotraqueal prolongada prejudica o reflexo da deglutição, com melhora dentro de 1 semana. Este fenômeno poderia contribuir para microinalações e pneumonia aspirativa após extubação.



Ø  Avaliação Clínica da Sensibilidade Laringo-Faríngea


Clinical Assessment of Pharyngolaryngeal Sensitivity

Jonathan E. Aviv – American Journal Medicine – 2000 – vol. 108


Déficits sensoriais laringo-faríngeos aumentam o prognóstico de conseqüências em pacientes disfágicos pós-AVE por identificar um subgrupo  de alto risco para desenvolvimento de pneumonia aspirativa (não aspiradores com déficit sensorial bilateral).



Ø  Pneumonite Aspirativa e Pneumonia Aspirativa


Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia
Paul E. Marik – New England Journal Medicine – 2001 – vol. 344

O risco de aspiração é especialmente alto após a remoção de um tubo endotraqueal, devido ao efeito residual de drogas sedativas, presença de uma sonda nasoenteral, injúria glótica, disfunção muscular laríngea e disfagia relacionada a alterações da sensibilidade de via aérea superior. Alteração na sensibilidade pode ser detectada em pacientes entubados mesmo por um curto espaço de tempo como o de 24 horas, mas esta complicação, usualmente, se resolve dentro de 48 horas.

ALTERAÇÕES DA COMUNICAÇÃO NA DOENÇA DE PARKINSON

Alterações na comunicação

O portador da Doença de Parkinson possui dificuldade para se comunicar devido à rigidez e à diminuição de movimentos dos músculos que controlam os órgãos responsáveis pela voz e pela fala.
A voz pode apresentar-se com intensidade diminuída (voz baixa), rouca e trêmula. A fala pode estar alterada quanto à articulação e ritmo, ou seja, as palavras são produzidas com diminuição na abertura de boca e na movimentação de lábios, língua e bochechas, associado a fala em ritmo mais acelerado, dificultando a sua compreensão.
O rosto demonstra uma expressão facial pobre, mantendo o olhar fixo e a face rígida, interferindo na transmissão das emoções.
Podem ser observadas também dificuldades com relação à compreensão, devido à diminuição da atenção, concentração e memória, assim como dificuldade para a expressão do pensamento através da fala e/ou da escrita.


Alterações na deglutição

Verifica-se no portador da Doença de Parkinson que o tempo de refeição está aumentado, devido à dificuldade na mastigação dos alimentos, acúmulo dos mesmos na boca e na “garganta”, após a deglutição, causando risco de broncoaspiração (entrada de alimento nos pulmões).
Pode-se observar também escape de saliva ou alimento pelos cantos da boca, presença de tosse e engasgos durante a refeição, ao tomar líquidos e medicamentos, assim como com a própria saliva.


Algumas orientações e cuidados para o portador da DP:

Ø  Massagear, sempre que possível, o rosto, o pescoço e os ombros.
Ø  Mover a cabeça, lentamente, para baixo e para cima, virar para a direita e para a esquerda, rodar para um lado e para o outro.
Ø  Elevar e abaixar os ombros, rodar para frente e para trás.
Ø  Enrugar e soltar a testa, aproximar e afastar as sobrancelhas, enrugar e soltar o nariz, sorrir e fazer um bico com os lábios fechados, fazer o mesmo com os lábios afastados.
Ø  Abrir a boca e movimentar a língua para fora e para dentro, para um lado e para o outro, para cima e para baixo.
Ø  Procurar aumentar o tom de voz, quando perceber que não está sendo ouvido.
Ø  Falar mais devagar, articulando bem as palavras.
Ø  Exagerar a articulação das vogais, abrindo mais a boca.
Ø  Ler em voz alta, rezar, cantar, conversar.
Ø  Manter a cabeça erguida e as costas retas, enquanto fala.
Ø  Realizar leitura silenciosa, procurando compreender e memorizar o que está lendo.
Ø  Escrever, digitar, fazer cálculos mentais/palavras cruzadas, costurar, desenhar, tocar instrumento, ou seja, continuar fazendo atividades que o agradem.
Ø  Fazer as refeições sentado, atento e desperto.
Ø  Mastigar bem os alimentos antes de degluti-los.
Ø  Preferir alimentos mais úmidos.
Ø  Tomar comprimidos com suco grosso, se não houver contra-indicações, ou triturá-los.


Especialmente para os familiares/cuidadores:

Ø  Procurar não pedir, constantemente, que repita o que falou ou que fale mais alto, reclamando que a voz é baixa.
Ø  Respeitar o tempo que necessita para executar as tarefas solicitadas.
Ø  Auxiliar na realização dos exercícios estimulando e elogiando, sempre que possível.
Ø  Informar-se sobre as fases da doença e procurar o auxílio profissional.



Fga. Maria de Lourdes Monteiro Baptista de Souza




segunda-feira, 25 de abril de 2011

ATUAÇÃO DA FONOAUDIOLOGIA NA DOENÇA DE PARKINSON

Atuação da Fonoaudiologia na Doença de Parkinson

A Fonoaudiologia integra a equipe multidisciplinar que atua no atendimento dos portadores da Doença de Parkinson, no que se refere aos distúrbios da comunicação e na capacidade para alimentação, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida.

Atuação da Fonoaudiologia em nível de prevenção, orientação e reabilitação.

Favorece a identificação das dificuldades dos portadores relacionadas à comunicação e à alimentação, contribuindo para a melhora da comunicação oral -  expressão facial, articulação, entonação, qualidade e intensidade vocais, conscientização dos cuidados com a alimentação e realização de encaminhamentos para terapia individual, quando necessário.

As alterações motoras da DP afetam a fala, a voz e a deglutição.

  • Importante o trabalho de prevenção.
O quanto antes puder ser tratado melhor e mais duradouros são os resultados.
  • Trabalho em grupo – informação
  • Trabalho individual – terapêutico
  • A doença desenvolve-se diferente em cada indivíduo, o aparecimento dos sintomas também.
  • Por isso a importância da divulgação do trabalho multidisciplinar.
  • Portadores e familiares podem tomar conhecimento previamente e tomarem os cuidados necessários, exercitarem a musculatura, minimizando os efeitos da doença e melhorando a qualidade de vida.

As alterações motoras causadas pela Doença de Parkinson (tremor, rigidez e bradicinesia) podem levar a prejuízos na comunicação e na alimentação. A Fonoaudiologia atua nessas áreas.

O portador apresenta dificuldade na coordenação pneumo-fono-articulatória, ou seja, inspiração – produção da voz – fala, causando cansaço e falta de ar para falar, além de diminuição da intensidade vocal e alteração da qualidade vocal (voz áspera,  rouca, soprosa e trêmula).

A fala (disartria hipocinética / difere de dispraxia, onde não há problema de ordem muscular, dificuldade de seqüência de movimentos musculares necessários para a fala, afetando a articulação dos sons e a prosódia. Há substituições, omissões e distorções) é pouco articulada (movimentos limitados devido à rigidez), apresenta-se monótona, imprecisa, rápida e disfluente, devido à falta de coordenação e redução dos movimentos dos músculos que controlam os órgãos responsáveis pela produção dos sons da fal, diminuindo a inteligibilidade. Movimentos tornam-se mais lentos. Pausas excessivas, prolongamentos de sílabas.
Dificuldade para se comunicar – rigidez dos músculos da face e da laringe, falta de coordenação e redução dos movimentos dos músculos.

Dificuldade em executar ações seguidamente, mais devido ao problema motor/coordenação do que de compreensão.

A expressão facial encontra-se prejudicada, como se usasse uma máscara, interferindo na comunicação. Músculos enrijecem-se. Rosto perde a expressão, não se identificando se o portador está alegre ou triste. Olhar fixo, face rígida. Imóveis. Sentam-se e se mantém na mesma posição.

Alteração na compreensão. Dificuldade para retenção do que é lido ou ouvido. Diminuição da atenção, concentração e memória. Dificuldade em seguir a linha no texto.

Dificuldade para expressão do pensamento através da fala e/ou escrita.

Micrografia.

Quanto à alimentação verifica-se dificuldade no preparo oral do alimento (mastigação), acúmulo do mesmo na boca e na “garganta”, após a deglutição, causando risco de  penetração laríngea e aspiração traqueal.

Escape de saliva e/ou alimento. Número de deglutições diminui, acúmulo de saliva na cavidade oral.

Secura, nó na garganta, podem ser efeito da medicação ou dificuldade de deglutição.

Dificuldade para mastigar e engolir – tosse e engasgos durante a refeição e/ou ingesta de líquidos.

Disfagia associada à bradicinesia e à rigidez. Tremores de língua, mandíbula, palato mole e laringe.

Dificuldade para mastigação – rigidez, bradicinesia, dificuldade para coordenação.

A Pneumonia aspirativa é muitas vezes a causa mais freqüente de óbito nos estágios avançados da Doença de Parkinson. (Buchhollz & Robbins, 1997 – Disfagias orofaríngeas)

Reabilitação:

Visa à otimização da  coordenação pneumo-fono-articulatória,  voz,  fala,  mastigação e  deglutição.
É importante o reconhecimento precoce das alterações, para o início da abordagem terapêutica com maior probabilidade de sucesso.

Terapia é dirigida à fala e à voz, conseqüentemente à deglutição – mesmo arcabouço esquelético-muscular.

Técnicas terapêuticas:

Ø  Auto massagem (rosto, pescoço e ombros)

Ø  Expressões  faciais 
A expressão facial auxilia na transmissão da mensagem. Movimentos faciais devem ser executados para facilitar a articulação das palavras
·         Elevar a testa
·         Aproximar as sobrancelhas
·         Enrugar o nariz
·         Sorriso fechado
·         Sorriso aberto
·         Bico fechado
·         Bico aberto
Expressão corporal também é fundamental para transmitir a mensagem.

Ø  Exercícios articulatórios
·         Articular melhor as palavras, falar mais devagar. Exagerar a articulações, principalmente das vogais, dará grande diferença, sabendo-se que todas as palavras da língua portuguesa possuem vogais.
·         Exercícios diários articulando as vogais com e sem som (isoladas e associadas: eia / eu...)
·         Abertura da boca e movimentação da língua
·         Articular sons com movimentação da língua: la la
·         Ler em voz alta – leitura falada  - Leitura com sobrearticulação (manchetes de jornais)
·         Falar rápido demais dificulta a articulação e a compreensão das palavras.
·         Falar lentamente torna-se monótono e desinteressante.
·         Importante um equilíbrio

Ø  Exercícios respiratórios
·         Falar de frente, cabeça erguida e costas retas

Postura ereta favorece à respiração que, conseqüentemente auxilia a comunicação.

Ø  Exercícios fonatórios
No início pode exigir grande esforço e parecer que está gritando, pois o portador acostumou a se ouvir baixo. Ás vezes pode ter uma deficiência auditiva associada. As pessoas passarão a compreendê-lo melhor. Existem parkinsonianos que possuem bom tom de voz.
Beber água auxilia no bom funcionamento das PPVV – 2 litros/dia (relativo, pode ter restrição).

Ø  Interpretação da leitura
Leitura silenciosa, tendo como objetivo a compreensão do conteúdo do que está sendo lido e não a fala.

Ø  Cantar

Ø  Rezar

Orientações:

·         Dicas de alimentação (folheto de disfagia)

·         Familiar não pedir que a todo o momento que repita o que falou e/ou fale mais alto, reclamando que a voz é baixa.

·         Respeitar o tempo para o paciente executar as tarefas.

·         Respeitar os hábitos do paciente – escrever / digitar / fazer cálculos mentais / tocar instrumento / costurar / desenhar / conversar
·         Importante manter o interesse intelectual, realizar atividades que lhe agrade.

·         Fazer a lista do supermercado / palavras cruzadas / ler manchetes de jornal

Observações:

Lee Sylverman (gravar vozes)/ lab. de voz (Zuleica/Sílvia – CEFAC)
ABP – Aconselhamento Fono 14h00 às 17h00


Alterações:

Ø  Intensidade de voz diminuída (fraca intensidade vocal), trêmula e rouquidão. Voz rouca ou rouco-soprosa, tendendo às freqüências graves e com intensidade diminuída.

Ø  Fala monótona, rápida, articulação imprecisa dos sons, pouco articulada (articulação de fala diminuída), disfluência – gagueira (alteração na velocidade/fluência da fala), dificuldade em articular e pronunciar os sons da fala.

Ø  Alteração de fala e voz – disartrofonia.

Ø  Mímica facial pobre

Ø  Coordenação pneumo-fônica alterada.

Ø  Dificuldade para mastigar e engolir os alimentos – engasgos, tosse e pigarros, perda de saliva, espessamento e acúmulo.

Ø  Disfagia associada a bradicinesia e à rigidez. Tremores de língua, mandíbula, palato mole e laringe.

Ø  Alterações em todas as fases da deglutição, com a progressão da doença.

Ø  Dificuldade em transportar o alimento para a orofaringe, devido à rigidez e a bradicinesia, causando atraso no disparo da deglutição, comprometendo o sincronismo do processo.

Ø  Tempo de refeição aumentado.

Ø  Mobilidade reduzida das estruturas orofaríngeas, gerando acúmulo de resíduos de alimento em orofaringe (valécula e recessos piriformes), favorecendo a aspiração.

Ø  Dificuldade para mastigação e deglutição – tosse e engasgos durante a refeição e/ou ingesta de líquidos. Sensação de alimento parado na garganta.

Ø  Dificuldade com leitura e escrita / concentração e memória



Fonoaudiologia:

Ø  Aumentar o volume (tom) da voz

Ø  Articular com maior precisão os sons da fala

Conseqüentemente...passa a ser melhor compreendido pela família e amigos.

Ø  Facilitar e adequar a deglutição

Ø  Orientar familiares e cuidadores

Ø  Atividades e exercícios que podem ser feitos em casa.

HIGIENE ORAL

HIGIENE ORAL - Pacientes dependentes:


1.    Abrir a gaze e enrolar na espátula, segurando a extremidade.

2.    Embeber a gaze na solução anti-séptica e retirar o excesso.

3.    Passar raspando, seguindo o sentido póstero-anterior, na língua, vestíbulos/bochechas e palato, removendo placas.

4.    Trocar de gaze sempre antes de embebê-la novamente na solução anti-séptica.

5.    Escovar os dentes nas superfícies vestibulares, linguais e oclusais.

6.    Aspirar a cavidade oral e a orofaringe durante o procedimento.