segunda-feira, 2 de maio de 2011

DISFAGIA PÓS-EXTUBAÇÃO

Ø  Documentação por Avaliação Endoscópica com Fibra Ótica da Alta Incidência de Aspiração Pós-extubação em Pacientes em Estado Crítico Pós-trauma

Fiberoptic Endoscopic Documentation of the High Incidence of Aspiration Following Extubation in Critically Ill Trauma Patients
Steven B. Leder, Stephen M. Cohn, Beth A. Moller – Dysphagia – 1998 . vol. 13

O propósito deste estudo foi investigar a incidência de aspiração pós-extubação em pacientes em estado crítico pós-trauma. Este estudo piloto prospectivo incluiu 20 pacientes pós-trauma que necessitaram de extubação orotraqueal de pelo menos 48 horas. Todos eles se submeteram a uma avaliação à beira do leito de Endoscopia por Fibra Ótico Transnasal da deglutição de 2 a 24 h pós- extubação para determinar objetivamente aspiração. Aspiração foi definida como a entrada de material corado de azul dentro da via aérea abaixo do nível das pregas vocais verdadeiras, com aspiração silente ocorrendo na ausência de alguns sinais comportamentais externos tais como: tosse ou engasgo. Aspiração foi identificada em 9 de 20 (45%) pacientes e 4 destes 9 (44%) foram aspiradores silentes. Portanto, aspiração silente ocorreu em 20% da população em estudo. 8 destes 9 (89%) pacientes recomeçaram uma dieta oral de 2 a 10 dias (média de 5 dias) pós-extubação. Todos os sujeitos não tinham evidência de complicações pulmonares. Foi concluído que pacientes traumatizados pós-entubação oro-traqueal e ventilação mecânica prolongada têm o risco aumentado de aspiração. Uma avaliação objetiva de disfagia para identificar aspiração pode reduzir a probalidade de complicações pulmonares pós-extubação.



Ø  Avaliação Endoscópica da Deglutição por Fibra Ótica Pós-extubação após Entubação Endotraqueal Prolongada: Um Trabalho Prospectivo Randomizado

Postextubation Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing after Prolonged Endotracheal Intubation: A Randomized, Propective Trial
Erik Barquist, Margaret Brown, Stephen Cohn, Donna Lundy, Julie Jackowski
Critical Care Medicine – 2001 – vol. 29

Nós previamente descrevemos que 45% de todos os pacientes aspiram após aproximadamente 48 horas de entubação orotraqueal. Em nosso estudo piloto 20% dos pacientes com mais de 48 horas de entubação (média de 13 + ou – 10 dias) tinham aspiração silente. Entretanto é reconhecido que há uma relativa alta incidência de complicações pulmonares após entubação, e é desconhecido se a avaliação da deglutição após ventilação mecânica poderia reduzir a incidência de aspiração via restrição alimentar. Nós hipotetizamos que disfagia e aspiração ocorreriam após 48 horas de entubação endotraqueal e que aspiração silente poderia ser uma causa oculta de pneumonia pós-extubação. É bem conhecido que os receptores associados com a deglutição estão alterados pela presença de um tubo endotraqueal e que a maioria das lesões mucosas causadas pelos tubos endotraqueais são sanadas 3 dias após extubação, entretanto disfagia pode se resolver até mesmo mais rapidamente. Um importante achado foi que todos os pacientes com pneumonia pós-extubação tiveram aspiração prévia. Por outro lado pacientes que não tiveram uma aspiração clínica ou silente não desenvolveram pneumonia. Dado o custo e morbidade da pneumonia pós-extubação, este achado tem significância clínica. Nós concordamos, baseados em publicações prévias, que pacientes de alto risco, tais como, pacientes com idade superior a 55 anos podem se beneficiar com a FEES. Adicionalmente, nossos dados demonstram que o achado de moderada ou severa estase valecular foi correlacionada com aspiração subseqüente. Os achados do exame endoscópio levariam a uma cautela na retomada precoce de ingesta oral.



Ø  Alteração no Reflexo da Deglutição após Extubação em Pacientes de Unidade de Cuidados Intensivos

Alteration in Swallowing Reflex after Extubation in Intensive Care Unit Patients
Valentine de Larmiinat, Philippe Montravers, Bestrand Dureuil, Jean-Marie Desmonts – Critical Care Medicine – 1995 – vol. 23

O aumento da latência de resposta do reflexo da deglutição, sugere que clinicamente inaparentes e repetidas aspirações de conteúdo orofaríngeo, podem estar aumentadas após extubação, como causa que tem sido demonstrada ser responsável pela maioria das pneumonias bacterianas.
Em conclusão, pacientes em CTI que têm sido entubados por mais que 24 horas demonstra-se severa mas transitória disfunção do reflexo da deglutição após extubação. Estes dados indicam que entubação endotraqueal prolongada prejudica o reflexo da deglutição, com melhora dentro de 1 semana. Este fenômeno poderia contribuir para microinalações e pneumonia aspirativa após extubação.



Ø  Avaliação Clínica da Sensibilidade Laringo-Faríngea


Clinical Assessment of Pharyngolaryngeal Sensitivity

Jonathan E. Aviv – American Journal Medicine – 2000 – vol. 108


Déficits sensoriais laringo-faríngeos aumentam o prognóstico de conseqüências em pacientes disfágicos pós-AVE por identificar um subgrupo  de alto risco para desenvolvimento de pneumonia aspirativa (não aspiradores com déficit sensorial bilateral).



Ø  Pneumonite Aspirativa e Pneumonia Aspirativa


Aspiration Pneumonitis and Aspiration Pneumonia
Paul E. Marik – New England Journal Medicine – 2001 – vol. 344

O risco de aspiração é especialmente alto após a remoção de um tubo endotraqueal, devido ao efeito residual de drogas sedativas, presença de uma sonda nasoenteral, injúria glótica, disfunção muscular laríngea e disfagia relacionada a alterações da sensibilidade de via aérea superior. Alteração na sensibilidade pode ser detectada em pacientes entubados mesmo por um curto espaço de tempo como o de 24 horas, mas esta complicação, usualmente, se resolve dentro de 48 horas.

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